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O objetivo
de uma cirurgia é causar o menor número possível de seqüelas nas estruturas
próximas ao tumor ou seja no nervo facial, no tronco cerebral, no cerebelo,
nas artérias e veias e no nervo trigêmeo. Na grande maioria dos casos estes
objetivos são perfeitamente possíveis.
Para o preparo da cirurgia normalmente são necessários os seguintes exames:
- Audiometria Tonal e Discriminação vocal.
- Tomografia Computadorizada de Ossos Temporais
- Ressonância Magnética de Crânio
- Nos tumores grandes as vezes angiografia (estudo dos vasos sanguíneos cerebrais)
- Exames de sangue pré operatórios.
- Exame clínico com médico clínico geral para avaliar condições para anestesia
prolongada.
Métodos
Cirurgicos
A escolha para o melhor método cirurgico a ser utilizado, depende de uma série de fatores como por exemplo o tamanho do tumor e a audição preservada até o momento da escolha.
Vale ressaltar que quanto maior o tumor, menor é a chance de preservar a audição.
Os três métodos mais comuns(ou mais utilizados) de cirurgia para o neurinoma do acústico são:
1-Acesso Translabirintino
2-Acesso via Fossa Média
3-Acesso Retrossigmóideo - Transmeatal
Os métodos são chamados de microcirugia pois são realizados com microscópio, vale salientar que todos eles utilizam anestesia geral.
O tempo de cirurgia pode variar de duas a dez horas e o tempo de internação do paciente pode variar de cinco a oito dias conforme sua recuperação.
Existe grande discução sobre qual é o acesso mais indicado isto é, o que traz menores índices de complicações.
As
literaturas modernas discutem sobre a continuidade na realização do acesso
translabirintino, segundo os médicos este método possui a grande desvantagem
de sacrificar a audição e limitar a visualização do tronco cerebral e da fossa
posterior, principalmente em casos de tumores muito grandes.
O acesso translabirintino pode ser escolhido pelo time cirúrgico quando o paciente não possui mais audição funcional ou quando uma tentativa de preservação da audição seria impraticável.
A incisão é feita atraz da orelha, retirando-se o osso mastoide e alguns ossos do ouvido interno, permitindo assim excelente exposição do canal auditivo interno e da localização do tumor.
Esse método facilita a identificação do nervo facial no osso temportal antes de qualquer remoção do tumor.
O cirurgião portanto, tem a vantagem de conseguir visualizar a localização do nervo facial antes de disecar ou remover o tumor.
Foi descrita inicialmente por Panse (4), em 1904, como sendo a via mais direta para o ângulo ponto cerebelar e depois utilizada por Quix (otorrino)(4), em 1911, com sucesso. Posteriormente, em 1964, W. House passa a utilizá-la e juntamente com Heitselberg, aprimoraram a técnica e a difundiram. Para House (1964)(11), esta técnica é um avanço cirúrgico no tratamento dos schwanomnas, com reduzida mortalidade e morbidade.
Vantagens da via
Não há ressecção, nem afastamento do cerebelo. É a via mais direta e atraumática para as estruturas profundas. Não há necessidade de drenagem ventricular. Há completa exposição da parte externa do tumor e se pode fazer a exérese total da porção labiríntica. A posição do cirurgião e do paciente é mais confortável. Não há risco de embolia gasosa. O acordar pós-cirúrgico é mais precoce. Permite reintervenção mais rápida no caso de hemorragia (hematoma). Utilizada mesmo no caso de tumores volumosos. Há um bom reparo para nervo facial _ Bill's bar. Preserva-se o nervo facial.
Desvantagens
Não preserva
a audição a via é estreita (a não ser que se faça
um petrectomia), pouco se enxerga quando se vai separar o tumor preso ao tronco
cerebral. Via limitada para se visualizar os pólos superior e inferior
do tumor. Daí a tendência de uma exérese parcial em casos
de tumores volumosos Quando existe surdez parcial, esta via não pode
ser utilizada. O eixo de dissecção do tumor pode ser problemático
devido à presença do seio sigmóide. Não pode ser
utilizada em casos de otite crônica. O número de fístulas
liquóricas é maior, inclusive com necessidade de reexploração.
Uma variante desta técnica, que visa diminuir estes inconvenientes,
é a via transótica, em que se amplia mais a abertura translabiríntica
para se expor melhor o ângulo ponto cerebelar, e facilitar a extirpação
de tumores mais volumosos. As complicações desta via são
as mesmas da translabiríntica.
Veja abaixo os esquemas desta técnica cirurgica :
Fontes:
House Ear Institute – www.hei.org
Sociedade
Brasileira de Neurocirurgia – www.sbn.com.br
www.earsite.com
Livro Surdez
Neuro-Sensorial
Autores:
Dr.Pedro Luiz Mangabeira Albernaz e Dr.Maurício Malavasi Ganança
Esse método é utilizado principalmente para preservação da audição. Um pequeno fragmento de osso é retirado acima do canal auditivo para permitir exposição do tumor através da superfície superior do canal auditivo além do ouvido interno.
Este acesso é usado para tumores pequenos, em casos aonde existe a chance de se preservar a audição.
Um corte é feito começando na frente da orelha e se extendendo acima dela em forma de curva.
O osso é removido até a exposição do topo do canal auditivo interno para que o tumor seja exposto.
O tumor é removido integralmente na grande maioria dos casos, o grande objetivo deste acesso é preservar a audição e remover o tumor por completo.
No HEI , a audição é preservada na grande maioria dos casos de tumores pequenos.
Via Sub-Petrosa / Via Sub-Temporal / Via Fossa Média
Via descrita por House e Kurze (4), em 1958, para uma abordagem restrita ao
CAI (Canal auditivo interno), evitando-se lesar o nervo facial, cóclea e canal
semicircular superior. A primeira cirurgia utilizando essa via, para extirpação
de um neurinoma foi realizada por House e Doyle (4) em 1961.
O acesso via Fossa Média foi desenvolvido por cirurgiões do House Ear Clinic (HEI), sendo atualmente o centro que tem a maior experiência neste tipo de cirurgia em todo o mundo.
Vantagens
A indicação básica para utilização desta via de abordagem é a retirada de
tumores no estágio I que estejam estritamente intracanaliculares e principalmente
quando se deseja preservar a audição. Esta via permite uma secção seletiva
do nervo vestibular e retirada do tumor dentro do CAI (Canal auditivo interno).
É o método que possui melhores resultados de preservação de audição quando
realizado por médicos com vasta experiência.
Desvantagens
Devido ao afastamento do lobo temporal pode-se ter distúrbio neurológico ser
lesado, o que pode ocorrer devido a profundidade do campo e a sua situação
mais superficial. Trabalha-se numa superfície limitada por estruturas importantes.
A procura de pontos de reparo na profundidade pode determinar lesões de outros
nervos. Hematoma extradural (excepcional), fístula de líquor (rara), infecção
meníngea (pode ocorrer). A hemotasia é difícil de ser realizada devido ao
reduzido campo e a sua profundidade. A dura máter em pacientes idosos é mais
friável e pode ser danificada.
O método só pode ser utilizado para tumores pequenos com no máximo 1,5 cm
e localizados dentro do canal auditivo (meato acústico interno).
O método também é perigoso para a preservação do nervo facial. Algum dano no cortex cerebral, pode ocorrer.
Veja abaixo os esquemas desta técnica cirurgica :
Fontes:
Acesso Retrossigmóideo / Acesso Via Suboccipital
Foi Sir Charles A. Ballance (1856-1936)(4) que, em 1894, extirpou com sucesso o primeiro schwanoma, "blunt finger dissection". Posteriormente, Cushing(1917-1937)(4), em vista da alta taxa de mortalidade(quase 100%) decorrente da cirurgia destes tumores, preconiza a exérese parcial e com isso conseguiu baixar essa taxa para valores em torno de 4%.
Dandy
(1925)(4), já naquela ocasião, estava convencido de que o melhor tratamento
para estes tumores seria sua extirpação total. Atualmente a tendência é de
se promover extirpação total, desde que possível, na tentativa de evitar recidivas.
Ao se utilizar essa via, deve-se levar em consideração; o tipo de anestesia,
a posição do paciente (decúbito lateral ou sentado), a extensão da craniotomia,
o afastamento das estruturas nervosas, os princípios básicos da dissecção
tumoral, e a abertura do CAI. Assim pode-se ter as seguintes etapas:
1.Anestesia:
geral e associada a todos equipamentos disponíveis tais como: registro continuo
da temperatura, da tensão arterial média, ECG, gases do sangue etc.
2.Posição do paciente: opções: sentada, semi-sentado ou 3/4 prona,
cabeça em rotação a 30 graus, em direção ao lado do tumor, ou posição de Mount.
E fixação por três pontos (Mayfield).
3.Incisão cirúrgica: paramediana ou retroauricular com exposição da
mastóide.
4.Craniectomia ou craniotomia: a ressecção óssea incluirá parte da
mastóide e deverá expor parcialmente seio sigmóide (uma ressecção óssea ampla
poderá causar mais dano à cortex cerebelar devido a tendência de se querer
uma maior abertura do campo operatório. Esta abertura nos dará uma boa visão
da pirâmide petrosa sem interposição do hemisfério cerebelar.
5.Abertura da dura mater: a incisão é limitada superiormente pelo seio
transverso e lateralmente pelo seio sigmöide e em baixo pelo porção horizontal
do osso occipital. Pode-se fazer excisão em forma de "C" com limites
ao nível dos seios. Há de se atentar para a não abertura destes.
6.Princípios da dissecção tumoral: com a utilização do microscópio
cirúrgico as etapas seguintes devem ser seguidas gradual e rotineiramente:
a. liberação ou abertura parcial da aracnóide do polo posterior do tumor;
b. Abertura da capsula com esvaziamento parcial do conteúdo tumoral; c. liberação
nervos IX,X,XI e XII; IV. Deve-se trabalhar durante a dissecção entre as folhas
da aracnóide; d. para completar o esvaziamenrto do tumor utilizam-se curetas
e dissector ultrassônico. Qualquer tipo de tração deverá ser evitada; e. Seguir
um plano de dissecção estabelecido: dissecção dos nervos VII e VIII próximo
ao tronco ou ao nível de sua emergência no porus (dois pontos de reparo fixos
e importantes). A estimulação elétrica pode ajudar, principalmente na identificação
do nervo facial. Todos vasos que passam sobre a cápsula tumoral devem ser
tratados como sendo vasos nutridores do tronco cerebral Rothon (20). O registro
das variações do ritmo cardíaco e da temperatura nos darão informações preciosas
sobre o carácter da dissecção (se agressiva ou não). Tanto a dissecção cirúrgica,
como a preservação dos vasos e nervos serão mais difíceis, quanto maior for
o tumor e sua consistência; f. abertura do CAI, iniciando-se com incisão dural
em meia lua, seguindo-se retirada óssea com "drill" (evitar abertura
do vestíbulo, do golfo da jugular, do saco endolinfático, do canal semi-circular
posterior etc. g. antes de se iniciar fechamento que será por planos, deve-se
obstruir a parede do CAI com cera e completar a oclusão com fragmentos de
gordura, para se evitar aparecimento de fistula liquörica.
Vantagens desta via
Pode ser utilizada para qualquer volume tumoral. A visão obtida com auxílio
do microscópio cirúrgico é excelente e permite uma melhor dissecção. Essa
via possibilita a preservação da audição, visualização de todo tronco cerebral,
das artérias, das veias e dos nervos, exceto aqueles anteriores ao tumor.
Há espaço suficiente para se trabalhar, inclusive para se anastomosar nervos
seccionados, facilita-se a hemostasia. No caso de pequenos e médios tumores,
tanto o nervo coclear, como o facial poderão ser preservados. Outra vantagem
é a drenagem de sangue no momento da cirurgia, que se faz para fora do campo
operatório. É a única via que permite exploração da região do ângulo ponto
cerebelar, sem lesar as estruturas do ouvido interno (cóclea e labirinto).
Desvantagens desta via
Há necessidade de se afastar o hemisfério cerebelar, o que pode desencadear
complicações no pós-operatório (hematoma, edema cerebelar, etc). Há dificuldade
em se visualizar os nervos facial e coclear. A porção mais interna do CAI
é difícil de ser abordada, assim como sua exploração. Não há nenhuma referência
fixa, como ponto de reparo, para localizar o nervo facial que muitas vezes
se encontra estirado e difícil de ser localizado. Pode-se ter hidrocefalia
e a presença de fístula liquórica, que pode ser um fator de mau prognóstico
na evolução clínica do paciente.
Há risco de embolia gasosa e no pós operatório cefaléia occipital e cervical.
Paraparesia
e quadriplegia podem ocorrer devido à posição sentada. Há risco de recidiva
tumoral pela dificuldade de se explorar a parte profunda do CAI.
Algumas destas complicações podem ser evitadas ou corrigidas à medida que
são detectadas. Assim, a posição em três quartos prona poderá evitar ou diminuir
o aparecimento de embolia gasosa. Também o uso de cera na hemostasia óssea,
coagulação de todos vasos visíveis, compressão jugular de repetição, irrigação
abundante na abertura, a utilização de ecodoppler cardíaco para se detectar
rapidamente as embolias e o uso de estimulação e monitorização durante a cirurgia
podem minimizar os riscos maiores dessa cirurgia. Todos os contratempos desta
abordagem poderão ser evitados à medida que se adquira mais experiência e
se siga uma rotina estabelecida previamente.
Leia mais detalhes do método abaixo :
Este é o acesso eleito como o mais adequado pelos neurocirurgiões, pois permite adequada exposição cirúrgica para todos os tipos e tamanhos de tumor, identificação do nervo facial dentro do par acústico interno e controle dos vasos e nervos do ângulo cerebelopontino.
A retração cerebelar e a inadequada exposição do fundo do poro acústico interno têm sido relatadas como sendo as principais desvantagens do acesso retrossigmóide . Porém utilizando-se técnicas apropriadas tais como posição adequada, remoção das células aéreas retromastóideas, para a adequada exposiçãp do seio sigmóide, e abertura da cisterna magna, quase nenhuma retração cerebelar é necessária.
As duas posições mais utilizadas para o paciente na mesa cirúrgica são a semi-sentada e o decúbito lateral.
A posição decúbito lateral normamente é utilizada em idosos aonde existe risco de lesão cervical por rotação excessiva da cabeça, já a semi-sentada tem sido reservada para tumores de grande volume. Esta posição ,nesse casos, favorece a drenagem de sangue enquanto o cirurgião faz a redução da massa tumoral, não dificultando assim a identificação dos nervos faciais e coclear.
Na grande maioria do casos utiliza-se bastante a posição supina ou “de mastóide”, a posição é confortável para o paciente e permite ótima visualização das estruturas do ângulo cerebelopontino.
A técnica cirúrgica do acesso retrossigmóideo-transmeatal consiste de quatro passos:
1-Incisão de pele e craniotomia
2-Drenagem da cisterna magna e exposição do tumor
3-Redução tumoral/ broqueamento do poro acústico interno
4- Fechamento por planos
Na maioria dos casos os tumores são completamente removidos, em alguns casos,devido a invasão do tumor no nervo auditivo, é necessário sacrificar a audição para remover completamente o neurinoma.
O sucesso da preservação da audição nestes casos depende muito do tamanho do tumor e da condição do nervo auditivo em relação ao tumor.
O uso de técnicas de monitoração intra-operatórias para o nervo facial, especialmente o potencial evocado, tem-se mostrado muito úteis para aumentar a taxa de conservação do nervo facial.
Fontes:
House Ear Institute – www.hei.org
Sociedade Brasileira
de Neurocirurgia – www.sbn.com.br
www.earsite.com
Livro Surdez Neuro-Sensorial
Autores: Dr.Pedro Luiz Mangabeira Albernaz e Dr.Maurício Malavasi Ganança
Livro
“Tópicos em Neurocirurgia”, capítulo 8 – Neurinoma do Acústico, escrito por
Ricardo Ramina, João Jarney Maniglia, Maurício Coelho Neto, Yvens Barbosa
Fernandes, Murilo Souza de Meneses e Guilherme Borges.
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