Neurofibromatosis Tipo 2 Neurinoma do Acústico Histórias Verídicas Principais Centros Artigos Médicos ABI Links Home

ARTIGOS MÉDICOS

SCHWANOMA VESTIBULAR
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Do Boletim Cietífico da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia - 1999
Dr. José Edison Cavalcante

Apoiada pelo National Institutes of Health dos Estados Unidos, realizou-se em 1991 conferência de consenso sobre as condutas a serem tomadas com relação ao neurinoma do acústico (17).

Assim, o termo neurinoma não deverá mais ser utilizado e sim o de schwanoma vestibular. Foi consenso também que o nervo facial deve ser monitorizado durante a cirurgia, que a equipe deve ser multidisciplinar e que, para muitos pacientes, o método de tratamento escolhido deve ser a cirurgia.

Também se deve suspeitar de neurofibromatose tipo 2 (NF2) quando do diagnóstico precoce de schwanoma e finalmente devem-se criar registros para todos os pacientes com schwanoma, independente do tipo de tratamento. O que não se conseguiu nesta conferência foi definir o que fazer para se diminuir a incidência de tumores de médio e grande volume que são encaminhados para cirurgia.

Acreditamos que o primeiro ponto a ser abordado no tratamento destes tumores não será especificamente seu tratamento cirúrgico, mas seu diagnóstico a partir de sinais discretos que, na maioria das vezes, não são valorizados pelo médico nem pelo paciente.

O schwanoma vestibular é um tumor benigno, que raras vezes sofre transformação maligna e, segundo Zulch (28), sua consistência as vezes é amolecida, outras vezes endurecida e fibrosa. Do ponto de vista histológico, tem-se uma cápsula conjuntiva que o envolve, com densidade celular moderada e irregularmente distribuída. A arquitetura celular permite individualizar dois tipos de tecido: tipo A e tipo B de Antoni. O tipo A é denso, de característica fibrilar com células dispostas em turbilhões ou paralelamente, em palissada (nódulos de Verócay) (7); no tipo B a densidade celular é menor. Pode-se encontrar microcistos que se coalescem e formam grandes cavidades císticas. Esses dois tipos de arranjo celular podem ser encontrados num mesmo tipo de tumor, e é freqüente afirmar-se que o tipo B é a forma regressiva do tipo
A.

O volume tumoral poderá ser variável, tudo dependendo do tempo de evolução. Assim, podem ocorrer tumores de poucos milímetros até aqueles bastante volumosos com superfície nodular ou lobulada (16). Vasos arteriais podem estar aí aderidos e podem ser os nutridores do cerebelo ou do tronco cerebral. Veias de grosso e médio calibre também podem estar aí aderidas.

Existe uma duplicação da aracnóide regional onde se desenvolve o tumor, que retém líqüor em seu interior, formando verdadeiras cisternas patológicas na superfície ântero-póstero-inferior do tumor a qual servirá de plano e limite da dissecção cirúrgica.

Quando o tumor é pequeno, os nervos são bem visíveis e individualizados em sua superfície mas, quando volumosos, perde-se esta visão, e a dissecção torna-se mais difícil. O nervo facial, por exemplo, na maioria das vezes estará na porção anterior e superior da cápsula tumoral e, os nervos IX, X, XI, XII na parte inferior do tumor sendo menos aderentes.

A. INCIDÊNCIA

Nos Estados Unidos a estimativa é de 10 casos para cada 1.000.000 de habitantes/ano. Assim, a cada ano seriam diagnosticados 2.500 novos casos(3). No nosso meio, não há estimativa de sua incidência. É possível que, em centros neurocirúrgicos maiores, operem-se até 6 schwanomas por ano. Samii et al (13), em publicação recente, comentam que, no período de 1978 a 1993, foram operados 1000 schwanomas em 962 pacientes, praticamente 62 pacientes/ano. Mas neste caso, especificamente, trata-se de pacientes operados num centro europeu de referência.

B. DO VOLUME TUMORAL AO DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Clinicamente o schwanoma do vestibular pode apresentar sinais e sintomas tão discretos, que na maioria das vezes não são valorizados nem pelo paciente nem pelo médico. O que se observa na prática é que não há uma correlação lógica entre o volume tumoral, as manifestações clínicas e o tempo de evolução.

As vezes o quadro clínico observado nos pequenos tumores é mais elaborado que os dos grandes tumores. Assim, na dependência do volume tumoral e da fase de crescimento em que ele se encontra, pode-se distribuir seu crescimento em quatro fases e relacioná-las com o quadro clínico: fase I ou estágio estritamente intracanalicular, fase II ou estágio intra-extra canalicular, fase III ou estágio extracanalicular, fase IV ou estágio de hipertensão intracraniana. Yasargil et al (26) as dividem em: estágio I, quando o paciente apresenta sinais de comprometimento coclear e vestibular; estágio II, quando aos primeiros sintomas se associam alterações do nervo trigêmeo; estágio III, quando surgem os sinais cerebelares, bulbares ou sinais de hipertensão intracraniana; estágio IV, quando o paciente está acamado e é de alto risco.

No estágio estritamente intracanalicular os sintomas que predominam são os relativos ao comprometimento do nervo coclear. Inicialmente, tinidos depois, hipoacusia e, tardiamente, surdez de percepção(8). Na série de Matthies et Samii (6), o nervo coclear estava subjetivamente comprometido 95% das vezes.

Na pesquisa deste distúrbio auditivo tem-se solicitado de rotina apenas a audiometria tonal e vocal e o potencial evocado auditivo (BERA). Na seqüência dos sintomas, ao quadro clínico inicial soma-se o distúrbio vestibular, que surge em decorrência da destruição progressiva das fibras nervosas vestibulares pelo tumor ou como resultado do distúrbio circulatório local. Para Bailey (4), "é estranho que o sintoma vestibular não seja o primeiro na história do paciente".

A sensação vertiginosa que surge é do tipo ménieriforme e pode, ulteriormente, ser substituída por uma sensação de desequilíbrio e instabilidade da marcha. Durante a marcha o paciente tende a se desviar ou a apresentar lateropulsão. Outras vezes a vertigem é do tipo rotatório. Num interrogatório mais preciso, é possível descobrir que as vertigens surgem após a surdez (24).

A pesquisa desta alteração poderá ser feita através do exame neurológico ou através de exames complementares (na prova calórica, por exemplo, pode-se observar uma inexcitabilidade do lado do tumor, outras vezes hipoexcitabilidade(8). House et al (62), em 53 casos de schwanoma do vestibular encontrou 96% de alteração neste exame. Na série de Matthies et Samii (6), o distúrbio vestibular esteve presente 61% das vezes, na série de 962 pacientes. No estágio II ou intra-extracanalicular o próximo nervo a ser comprimido é o nervo facial, mas, em virtude de sua "resistência" não se evidencia alteração de seu comprometimento; entretanto o nervo trigêmeo já pode apresentar sinais de comprometimento quando é atingido pelo tumor.

Segundo House et al (11), após o VIII nervo e o intermédio, o trigêmeo é o principal nervo que dá sintomatologia. Às vezes, seu comprometimento se manifesta por simples parestesia na face, tipo formigamento, e há também evidente alteração do reflexo corneano. Nesta fase deve-se pesquisar a função do nervo facial através do exame neurológico ou mesmo através de exames complementares, já que na maioria das vezes sua disfunção é discreta e progressiva (8).

Os nervos mistos (IX, X) podem estar comprometidos nesta fase devido a sua proximidade com o CAI, mas este comprometimento é mais evidente no terceiro estágio. Quando inicialmente se observa distúrbio destes nervos, certamente já existe uma grande expansão extra-canalicular. No estágio III estão presentes os sinais de comprometimento cerebelar, que são mais evidentes que os causados por comprometimento dos nervos mistos. Observa-se instabilidade na marcha, distúrbio da coordenação e da estática. Todos estes sintomas são homolaterais ao tumor (8).

Os sinais de comprometimento das grandes vias espino-cerebelar são menos evidentes e tardios. Em alguns casos pode-se ter hemiparesia contralateral ao tumor. Um fato digno de observação é a capacidade de distensão, de adaptabilidade e de resistência das estruturas nervosas da região. Em conseqüência deste fato, muitas destas estruturas encontram-se no limite de sua capacidade funcional e a partir daí, a retirada do tumor poderá romper este equilíbrio e deixar alterações neurológicas muito mais importantes que as observadas antes da cirúrgia.

No último estágio evolutivo ou estágio IV, evidencia-se a síndrome de hipertensão intracraniana, que também poderá ser observada no estágio II como primeiro sinal. Este estágio geralmente é tardio e pode ser a causa da consulta médica do paciente. É sempre um sinal de mau prognóstico e na maioria das vezes indica a presença de um grande tumor e de complicações durante e após a cirurgia. A derivação ventricular a esta altura ficará na dependência mais do agravamento clínico do que propriamente da dilatação.

C. DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO AO DIAGNÓSTICO NEURORADIOLÓGICO

C.1. Raio X simples dos rochedos - A destruição da parede óssea do CAI pode ser um indicativo de tumor, mas sua ausência não o exclui. Uma diferença de 1mm de um CAI em relação ao outro, juntamente com alteração de sua forma ou uma erosão de sua parede sugerem a presença de uma lesão. Atualmente é um exame de pouca valia, mas fica a observação.

C. 2. Tomografia computorizada cerebral - TC É possível que entre 15 e 20% dos pacientes com schwanoma vestibular não se identifique alteração ao exame tomográfico (19). Entretanto, a sua utilização como primeiro exame na rotina diária, permitirá baixar a taxa de tumores que não eram diagnosticados anteriormente.

A dificuldade maior reside na identificação de tumores com diâmetro inferior a 2 mm. Para aqueles com diâmetro inferior a 13 mm o diagnóstico tende a ser mais fácil em 97% das vezes, em vista da melhor captação de contraste pelo tumor. Para Zanaret et al (27), a tomografia permite diagnosticar alguns tumores no estágio I, 49% no estágio II e 97% no estágio III e IV.

Para eles o diagnóstico de uma maneira global é possível em 80 a 90% dos casos. Recentemente tem se utilizado a TC de alta resolução para melhor visualização da relação anatômica entre CAI e o labirinto. Yokoyama et al (23), tem conseguido, ao utilizar janela óssea, boa visualização do bulbo da jugular e das outras alterações do osso petroso, antes não vistas.

C. 3. Ressonância nuclear magnética - RNM As imagens, tanto no plano coronal como no sagital, são obtidas antes e depois da injeção de Gadolinium. Este exame pode-nos oferecer imagens sem os artefatos que são numerosos na fossa posterior, e pode evidenciar tumores intracanaliculares com diâmetro inferior a 13mm. Mitsuoka et al (10), tem utilizado um método em três dimensões "fast spin echo" que oferece imagem em ultra-alta resolução. Com esta técnica, podem-se detalhar imagens da anatomia normal do ângulo ponto cerebelar, especialmente a projeção espacial dos nervos, inclusive dentro do CAI, e até mesmo o espessamento do nervo que está originando o tumor.

 

D. DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO E RADIOLÓGICO AO TRATAMENTO

Qualquer opção de tratamento, quando bem indicada é válida e tem vantagens e desvantagens. A partir das considerações relativas à idade do paciente, à presença de doenças associadas, ao quadro clínico apresentado, ao volume tumoral, e ao comportamento biológico do tumor, é que se determinará qual a melhor estratégia para seu tratamento.

Da história natural do schwanoma vestibular pode-se propor uma classificação baseada no seu comportamento biológico, em dois tipos específicos de tumor, e a partir daí propor a melhor opção terapêutica. Assim teremos:1.tipo agressivo e 2.tipo hibernante (4). O tipo agressivo é encontrado na NF2, em que os tumores são bilaterais com ou sem antecedente familiar.

O outro tumor aqui agrupado não faz parte da NF2, é unilateral, agressivo com relação ao seu crescimento, de recidiva mais freqüente, resistente à radioterapia e à própria cura. O segundo tipo, classificado como "hibernante" constituído por tumores que permanecem silentes após um pequeno crescimento e que freqüentemente são achados de necrópsia, já que praticamente não dão sintomas. Entretanto, podem iniciar novo crescimento, que poderá ser lento ou rápido e desencadear sintomas de caráter progressivo.

Para este tipo e para o tipo agressivo, as opções de tratamento são as seguintes: 1."surveillance", 2.cirurgia,3.radiocirurgia. Cada um destes poderá ser único no tratamento ou estarem associados. Um paciente, por exemplo, que foi submetido à exérese parcial, poderá ter seu tratamento complementado pela radiocirurgia ou ficar em "surveillance".

D. 1. "Surveillance" como método "terapêutico" - Limitadamente a "surveillance" é possível, graças aos avanços tecnológicos e, principalmente, através da RNM, que com softwares cada vez mais sofisticados, tem tornado válida esta opção "terapêutica".

Exames de repetição poderão ser comparados para avaliação do volume e das características estruturais do tumor. Tanto o acompanhamento clínico como o radiológico deverão estar associados, já que o crescimento tumoral pode ser imprevisível e, somente um criterioso seguimento poderá detectá-lo.

Pode-se afirmar que 80% dos tumores crescem numa média de 0.2 cm/ano (2). Benderson et al (citado por Stranick at al (2)), numa série de 70 pacientes submetidos a "surveillance" durante 26 meses, verificaram que 40% deles não mostraram crescimento, 53% cresceram 3.8 mm/ano e 7% mostraram regressão. Na série de Deen et al (9), num seguimento de 58 pacientes, durante 3.4 anos, observou-se que 38 deles (71%) não mostrou crescimento e 20 (29%) aumentaram de volume durante este período. A média de crescimento foi de 0.36mm no grupo em observação e de 3.0mm no grupo de 10 pacientes (15%) que exigiu tratamento (microcirúrgico ou radioterápico).

Alguns critérios devem ser considerados para inclusão ou não dos pacientes nesta forma opcional de "tratamento":

1.a cirurgia é um risco sócio-profissional importante para o paciente;

2.quadro clínico no momento do diagnóstico(sintomas mínimos, ou sua gravidade);

3.idade do paciente;

4.presença de outras doenças associadas (hipertensão, diabetes, etc);

5.beneficio para a audição;

6.tempo de evolução dos sintomas;

7.tamanho do tumor e sua repercussão sobre o tronco cerebral;

8. presença de tinidos (quando antigos tendem a não desaparecer com a cirurgia) ;

9.preferência do paciente;

10. tumor e audição unilateral.

Quando se decide por esta opção de "tratamento", o paciente deve ter participação ativa na discussão, inclusive ter conhecimento dos pontos favoráveis e desfavoráveis, já que tal procedimento não é isento de riscos.

As melhores indicações para se submeter um paciente a "suveillance" são as seguintes: 1.pacientes com mais de 65 anos;2.tumor no estágio I e II;3. tumores no estágio III e IV, desde que seu estado clínico permita;4. pacientes jovens com tumores no estágio I e II nos quais a cirurgia imediata pode provocar danos sócio-profissionais.


Durante o período de seguimento dos pacientes selecionados, ao se observar crescimento tumoral, outra atitude terapêutica poderá ser instituída. Nedzelski et al (18) preconizam que um crescimento superior a 1.3mm já justifica mudança na abordagem terapêutica. Para pacientes com mais de 65 anos e na dependência do seu quadro clínico, pode-se propor exérese parcial ou total por via translabiríntica.

Para tumores no estágio I e II, a radiocirurgia estaria indicada primeiramente ou secundariamente, após "surveillance". Para aqueles no estágio III e IV a opção terapêutica será problemática, principalmente para os do grupo IV. D. 2. Via suboccipital retrosigmóidea transmeatal Foi Sir Charles A. Ballance (1856-1936)(4) que, em 1894, extirpou com sucesso o primeiro schwanoma, "blunt finger dissection".

Posteriormente, Cushing(1917-1937)(4), em vista da alta taxa de mortalidade(quase 100%) decorrente da cirurgia destes tumores, preconiza a exérese parcial e com isso conseguiu baixar essa taxa para valores em torno de 4%. Dandy (1925)(4), já naquela ocasião, estava convencido de que o melhor tratamento para estes tumores seria sua extirpação total. Atualmente a tendência é de se promover extirpação total, desde que possível, na tentativa de evitar recidivas.

Ao se utilizar essa via, deve-se levar em consideração; o tipo de anestesia, a posição do paciente (decúbito lateral ou sentado), a extensão da craniotomia, o afastamento das estruturas nervosas, os princípios básicos da dissecção tumoral, e a abertura do CAI. Assim pode-se ter as seguintes etapas:

1.Anestesia: geral e associada a todos equipamentos disponíveis tais como: registro continuo da temperatura, da tensão arterial média, ECG, gases do sangue etc.

2.Posição do paciente: opções: sentada, semi-sentado ou 3/4 prona, cabeça em rotação a 30 graus, em direção ao lado do tumor, ou posição de Mount. E fixação por três pontos (Mayfield).

3.Incisão cirúrgica: paramediana ou retroauricular com exposição da mastóide.

4.Craniectomia ou craniotomia: a ressecção óssea incluirá parte da mastóide e deverá expor parcialmente seio sigmóide (uma ressecção óssea ampla poderá causar mais dano à cortex cerebelar devido a tendência de se querer uma maior abertura do campo operatório. Esta abertura nos dará uma boa visão da pirâmide petrosa sem interposição do hemisfério cerebelar.

5.Abertura da dura mater: a incisão é limitada superiormente pelo seio transverso e lateralmente pelo seio sigmöide e em baixo pelo porção horizontal do osso occipital. Pode-se fazer excisão em forma de "C" com limites ao nível dos seios. Há de se atentar para a não abertura destes.

6.Princípios da dissecção tumoral: com a utilização do microscópio cirúrgico as etapas seguintes devem ser seguidas gradual e rotineiramente: a. liberação ou abertura parcial da aracnóide do polo posterior do tumor; b. Abertura da capsula com esvaziamento parcial do conteúdo tumoral; c. liberação nervos IX,X,XI e XII; IV. Deve-se trabalhar durante a dissecção entre as folhas da aracnóide; d. para completar o esvaziamenrto do tumor utilizam-se curetas e dissector ultrassônico.

Qualquer tipo de tração deverá ser evitada; e. Seguir um plano de dissecção estabelecido: dissecção dos nervos VII e VIII próximo ao tronco ou ao nível de sua emergência no porus (dois pontos de reparo fixos e importantes). A estimulação elétrica pode ajudar, principalmente na identificação do nervo facial. Todos vasos que passam sobre a cápsula tumoral devem ser tratados como sendo vasos nutridores do tronco cerebral Rothon (20). O registro das variações do ritmo cardíaco e da temperatura nos darão informações preciosas sobre o carácter da dissecção (se agressiva ou não).

Tanto a dissecção cirúrgica, como a preservação dos vasos e nervos serão mais difíceis, quanto maior for o tumor e sua consistência; f. abertura do CAI, iniciando-se com incisão dural em meia lua, seguindo-se retirada óssea com "drill" (evitar abertura do vestíbulo, do golfo da jugular, do saco endolinfático, do canal semi-circular posterior etc. g. antes de se iniciar fechamento que será por planos, deve-se obstruir a parede do CAI com cera e completar a oclusão com fragmentos de gordura, para se evitar aparecimento de fistula liquörica.

D. 2. 1. Vantagens desta via - Pode ser utilizada para qualquer volume tumoral. A visão obtida com auxílio do microscópio cirúrgico é excelente e permite uma melhor dissecção. Essa via possibilita a preservação da audição, visualização de todo tronco cerebral, das artérias, das veias e dos nervos, exceto aqueles anteriores ao tumor. Há espaço suficiente para se trabalhar, inclusive para se anastomosar nervos seccionados, facilita-se a hemostasia.

No caso de pequenos e médios tumores, tanto o nervo coclear, como o facial poderão ser preservados. Outra vantagem é a drenagem de sangue no momento da cirurgia, que se faz para fora do campo operatório. É a única via que permite exploração da região do ângulo ponto cerebelar, sem lesar as estruturas do ouvido interno (cóclea e labirinto).

D. 2. 2. Desvantagens desta via - Há necessidade de se afastar o hemisfério cerebelar, o que pode desencadear complicações no pós-operatório (hematoma, edema cerebelar, etc). Há dificuldade em se visualizar os nervos facial e coclear. A porção mais interna do CAI é difícil de ser abordada, assim como sua exploração.

Não há nenhuma referência fixa, como ponto de reparo, para localizar o nervo facial que muitas vezes se encontra estirado e difícil de ser localizado. Pode-se ter hidrocefalia e a presença de fístula liquórica, que pode ser um fator der mau prognóstico na evolução na evolução clínica do paciente.

Há risco de embolia gasosa. E no pós operatório cefaléia occipital e cervical. Paraparesia e quadriplegia podem ocorrer devido à posição sentada. Há risco de recidiva tumoral pela dificuldade de se explorar a parte profunda do CAI. Algumas destas complicações podem ser evitadas ou corrigidas à medida que são detectadas. Assim, a posição em três quartos prona poderá evitar ou diminuir o aparecimento de embolia gasosa.

Também o uso de cera na hemostasia óssea, coagulação de todos vasos visíveis, compressão jugular de repetição, irrigação abundante na abertura, a utilização de ecodoppler cardíaco para se detectar rapidamente as embolias e o uso de estimulação e monitorização durante a cirurgia podem minimizar os riscos maiores dessa cirurgia.Todos os contratempos desta abordagem poderão ser evitados à medida que se adquira mais experiência e se siga uma rotina estabelecida previamente.

D. 3. Via translabiríntica - Descrita inicialmente por Panse (4), em 1904, como sendo a via mais direta para o ângulo ponto cerebelar e depois utilizada por Quix (otorrino)(4), em 1911, com sucesso. Posteriormente, em 1964, W. House passa a utilizá-la e juntamente com Heitselberg, aprimoraram a técnica e a difundiram. Para House (1964)(11), esta técnica é um avanço cirúrgico no tratamento dos schwanomnas, com reduzida mortalidade e morbidade.

D. 3. 1. Vantagens da via - Não há ressecção, nem afastamento do cerebelo. É a via mais direta e atraumática para as estruturas profundas. Não há necessidade de drenagem ventricular. Há completa exposição da parte externa do tumor e se pode fazer a exérese total da porção labiríntica.

A posição do cirurgião e do paciente é mais confortável. Não há risco de embolia gasosa.O acordar pós-cirúrgico é mais precoce. Permite reintervenção mais rápida no caso de hemorragia (hematoma). Utilizada mesmo no caso de tumores volumosos. Há um bom reparo para nervo facial _ Bill's bar. Preserva-se o nervo facial.

D. 3. 2. Desvantagens - Não preserva a audição, a via é estreita (a não ser que se faça um petrectomia), pouco se enxerga quando se vai separar o tumor preso ao tronco cerebral. Via limitada para se visualizar os pólos superior e inferior do tumor. Daí a tendência de uma exérese parcial em casos de tumores volumosos Quando existe surdez parcial, esta via não pode ser utilizada. O eixo de dissecção do tumor pode ser problemático devido à presença do seio sigmóide.

Não pode ser utilizada em casos de otite crônica. O número de fístulas liquóricas é maior, inclusive com necessidade de reexploração. Uma variante desta técnica, que visa diminuir estes inconvenientes, é a via transótica, em que se amplia mais a abertura translabiríntica para se expor melhor o ângulo ponto cerebelar, e facilitar a extirpação de tumores mais volumosos. As complicações desta via são as mesmas da translabiríntica.

D. 4. Via sub-petrosa _ fossa média - Via descrita por House e Kurze (4), em 1958, para uma abordagem restrita ao CAI, evitando-se lesar o nervo facial, cóclea e canal semicircular superior. A primeira cirurgia utilizando essa via, para extirpação de um neurinoma foi realizada por House e Doyle (4) em 1961.

D. 4. 1. Vantagens - A indicação básica para utilização desta via de abordagem é a retirada de tumores no estágio I que estejam estritamente intracanaliculares e principalmente quando se deseja preservar a audição. Esta via permite uma secção seletiva do nervo vestibular e retirada do tumor dentro do CAI.

D. 4. 2. Desvantagens - Devido ao afastamento do lobo temporal pode-se ter distúrbio neurológico ser lesado, o que pode ocorrer devido a profundidade do campo e a sua situação mais superficial.

Trabalha-se numa superfície limitada por estruturas importantes. A procura de pontos de reparo na profundidade pode determinar lesões de outros nervos. Hematoma extradural (excepcional), fístula de líquor (rara), infecção meníngea (pode ocorrer). A hemotasia é difícil de ser realizada devido ao reduzido campo e a sua profundidade. A dura máter em pacientes idosos é mais friável e pode ser danificada.

D. 5. Radiocirurgia - Meio opcional menos agressivo e melhor tolerado no tratamento do schwanoma vestibular. Pode ser indicada como primeira opção ou, secundariamente, como complemento da cirurgia. A principio não há contra-indicação formal para a radiocirurgia, que tem por finalidade reduzir o volume tumoral ou inibir seu crescimento (12,15).

O volume tumoral deve ser avaliado, já que a dose a ser irradiada é volume dependente. Os alvos menores que 30mm são melhores para serem irradiados. Os tumores no estágio I e II são os que melhor respondem. Para aqueles no estágio III e IV a radiocirurgia não é isenta de risco, já que durante a irradiação os tumores tendem, na fase inicial, a aumentar de volume. Flickinger et al, Forster etl al, e Mendenhall et al (citados por Pollock et al (3) relatam controle de crescimento entre 79 e100% após radiocirurgia. Para uma minoria de pacientes (25%) a radiocirurgia não impede seu crescimento (3).

Assim o controle periódico destes pacientes é obrigatório. A previsão para o ano 2020 é que dois terços dos novos portadores de schwanoma vestibular diagnosticados sejam submetidos a radiocirurgia (3), ficando a cirurgia restrita a ressecção de tumores volumosos e com sinais de compressão do tronco cerebral.

D. 5. 1. Vantagens - Pode ser indicada para qualquer idade, inclusive para pacientes idosos (>65 anos) e para aqueles com risco cirúrgico importante. É isenta das complicações cirúrgicas (infecção, hemorragia, etc), O tempo de hospitalização é mínimo. O risco de lesão para lado dos nervos cranianos VII e V é relativamente menor. Pode ser um complemento da cirurgia. Melhores resultados com tumores estágio I e II. Indicada para pacientes com risco de serem submetidos à cirúrgica.

D. 5. 2. Desvantagens - Há casos em que não se consegue controlar o crescimento tumoral. Resultados discutidos nos tumores em estágio III e IV. O controle radiológico é mais longo e dispendioso. Pode ocorrer lesão dos outros nervos cranianos; do tronco cerebral; e do parênquima cerebelar, tornando o paciente dependente fisicamente. Há risco de perda da audição a médio prazo (em um ano 30%) AIALAGAS(1). Para Linski et al (14) a perda da audição com a radiocirurgia é progressiva.

D.5.3. V e VII nervos cranianos e estruturas axiais - Para o nervo facial a neuropatia é o problema maior e, provavelmente, seu desencadear é dose dependente. A neuropatia pode ocorrer entre o primeiro e o décimo primeiro mês (média de 5 meses) (14). Com relação ao nervo trigêmeo, a neuropatia pode surgir após 7 meses (12). Para as estruturas axiais logo após o sexto mês, a RNM já mostra hipersinal principalmente ao nível do pedúnculo cerebelar médio e parte dorsolateral da ponte (14).

E. 6. Situação atual - Atualmente observam-se duas situações bem distintas quanto à abordagem terapêutica desses tumores e aos resultados cirúrgicos.. De um lado, avaliam-se e tratam-se pacientes em centros de referência. De outro, como ocorre na maioria das vezes, encontram-se hospitais sem nenhuma condição estrutural adequada e então, nem sempre são satisfatórios os resultados cirúrgicos. Assim, em vista de tais fatos e de outros decorrentes do insuficiente treinamento de alguns cirurgiões, torna-se difícil comparar dados de diferentes centros.

E. 6. 1. Da preservação dos nervos

E.6.1.a. Nervo Facial - Nem sempre a integridade anatômica do nervo significa integridade funcional. Pode-se afirmar que para tumores menores que 3 cm é possível manter-se a integridade tanto anatômica, quanto funcional do nervo facial.

Enquanto que, para tumores maiores que 3 cm, sua preservação é possível em 70% das vezes. Dos 62 tumores inferiores à 3cm operados por Samii et al (21), em 1985, à função deste nervo foi preservada em todos. Naqueles com diâmetro superior à 3 cm (120 pacientes), a preservação foi de 80.4%.

Recentemente, numa série de 979 tumores removidos totalmente e de volumes variados, o nervo facial foi preservado 93% das vezes (6). É de considerar aqui a grande experiência do referido autor. Pela via translabiríntica é possível sua preservação anatômica em mais de 90% (25).

CONCLUSÕES:

Apesar do schwanoma vestibular ser um tumor benigno e de crescimento lento, impõe-se que tanto os médicos especialistas como os generalistas tenham conhecimento de sua existência, quando diante de pacientes que apresentam sinais discretos de comprometimento dos nervos coclear, vestibular e mesmo do facial ou trigêmeo.

A orientação quanto aos exames de rotina de exclusão possíveis resume-se no seguinte: São aplicáveis três ou, no máximo quatro exames quais sejam: audiometria tonal, vocal, BERA e em caso de dúvida a RNM. Assim procedendo, detecta-se com precocidade tumores de pequeno volume que poderão ser melhor acompanhados e tratados com mais segurança (5).

Atualmente, do ponto de vista terapêutico, existem várias opções de tratamento que vão desde a observação controlada (com exames de rotina), até a abordagem cirúrgica, ficando a radioterapia como opção inicial ou como complemento. Dispomos também de grandes avanços tecnológicos que empregados por equipes bem estruturadas podem determinar resultados mais satisfatórios no que se refere a preservação da vida e da integridade das estruturas nervosas.

SCHWANOMA VESTIBULAR DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO - REFERÊNCIAS:

AILAGAS DE LAS HERAS J. J.: Neurinoma del Acústico: Selección de la Conducta Terapeutica y de la Via de Abordaje Quirugico. Neurocirurgia, XXI 2 (2): 167 - 175, 1996.
2. BARRY STRASNICK, MICHAEL E. GLASSCOCK III, DAVID HAYNES, SEAN D. McMENOMEY, LLOYD MINOR: Natural History of Untreated Acoustic Neuromas. Laryngoscope 104: September 1994.4.
3. BRUCE E. POLLOCK, L. DADE LUNSFORD, GEORGE NOREÑ, : Vestibular Schwannoma Management in the Next Century: A Radiosurgical Perspective, Neurosurgery, vol. 43, nº 3, September 1998.
4. CAVALCANTE J.E.S.: Tese: Neurinomes de L'Acoustique: Aspects diagnostiques et thérapeutiques. Acquisitions et Controverses. 1986/1987
5. CAVALCANTE J.E.S.: Tese: Les Neurinomes de l'Acoustique à L'ère de L'IRM A propos d'une série de 142 cas opeérés der 1987 à 1994. 1994
6. CORDULA MATTHIES, MADJID SAMII: Management of Vestibular Schwannomas (Acoustic Neuromas): The value of neurophysiology for evaluation and prediction of auditory function in 420 cases. evaluation and prediction of auditory function in 420 cases.
7. DESGEORGES M., STERKERS J.M. La Chirurgie des Gros Neurinomes de L'acoustique Opèrés Uniquement par Voie Translabymithique. A propos de 50 cas Neurochirurgie, 1984, 30, 355-364.
8. GERAUD, LAZORTHES G., RISER TURNIN; avec les collaboration chirurgicale de Anduze et Caizergue, et radiologique de Villemur, de Rivier et Roulleau: Les Neurinomes de L'acoustique. (Diagnostic des lésions de l'angle ponto-cérébelleux): Extrait de Toulouse Médical, 55 ème année, 1954, 19-36.
9. H.GORDON DEEN, MICHAEL J. EBERSOLD, STEPHEN G. HARNER, CHARLES W. BEATTY, MITEHELL S. MARION, ROBERT E. WHAREN, J. DOUGLAS GREEN, LYNN QUAST, R.N.: Conservative Management of Acoustic Neuroma: An outcome study: Neuroseugery, vol. 39, nº 2, August 1996.
10. HIDEYUKI MITSUOKA, HAJIME ARAI, AKIRA TSUNODA, OSAMU OKUDA, KIYOSHI SATO, 11. JUNICHI MAKITA, B.S: Microanatomy of the Cerebellopontine Angle and Internal Auditory Canal: Study with New Magnetic Resonance Imaging Technique Using Three-Dimensional Fast Spin Echo; Neurosurgery, vol. 44, nº 3, March 1999.10.
12. HOUSE P. H., HOUSE W. F.: Arch. Otolaryngol, 1964, 80, supp.
13. JOHN C. FLICKINGER, L.DADE LUNSFORD, ROBERRT J. COFFEY, MARK EW. LINSKEY, DAVID J. BISONETTE, ANN H. MAITZ and DOUGLAS KONDZIOLKA: Radiosurgery of Acoustic Neuromas, Cancer,1991,jan 15,667 (2):345-53
14. MADJID SAMII, CORDULA MATTHIES; Management of 1000 Vestibular Schwannomas (Acoustic Neuroma): Surgical Management and results with na emphasis on complications and avoid them. Neurosurgery,vol.40,No.1, january 1997
15. MARK E. LINSKEY, L. DADE LUNSFORD, JOHN C. FLICKINGER: Tumor Control after steretatic radiosurgery in bilateral acoustic tumors. Neurosurgery, 1992, November, p.829-839, vol.31, nº5
16. MIKA NIEMELÁ, YOUNG JIN LIM, MICHAEL SÜDERMAN, JUHA JÄÄSKELÄINEN, and CHRISTER LINDQUIST: Gamma Knife Radiosurgery in 11 Hemangioblastomas: Neurosurgery. 85: 591-596, 1996.
17. 16.NAGER G.T.,Acoustic Neurinomes: Otolaringology 1985, 99, 245-261.
18. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH: Acoustic Neuroma. NIH Consens Statement, 9:1 -24, 1991.
19. NEDZELSKI J. M., M.D., Cerebellopontine Angle Tumors: bilateral flocculus compression as cause of associated oculomotor abnormalities. Laringoscope, 1983, 93, 1291-1260.
20. ROBBINS B., MARSHALL W. L. Jr.: Computed Tomography of Acoustic Neurinoma Radiology, 1978, 128, 367-370.
21. RHOTON A.L, Jr, Anatomie Microchirurgicale des Neurinomes de L'acoustique :In: Diagnostic et Traitement des Neurinomes de Lácoustique. Y. Lazorthes, M.,Granet, B.Fraysse:Monographie du Colloque à Toulouse,1981,15-36.
22. SAMII M. KEKI E, TUREL MD, GOTZ PENKERT: Manegement of Seventh and Eitht Nerve Involvement by Cerebelloponnbtine angle Tumors. Clin.Neurosurg,1985,32,242-272
23. SILVERSTEIN H., DANIEL A.M., WAZEN J., SAROSATO F.L.: Conservative Manegement of Acoustic Neuroma in the Elderly Patient: Laringoscope,1985,95,766-770.

 


 


Resolução mínima de 800x600 - Solução: CHROMAWEB

Ultima Atualização: 05 de Setembro de 2003 as 10:00 horas
©2001 Bruno Rebouças Tamassia. Todos direitos reservados.
Site pessoal mantido sem recursos de patrocinadores